La thérapie de resénarisation par imagerie (ImRs) dans le traitement du trouble du stress post-traumatique

Introduction

Le trouble du stress post-traumatique (TSPT) est défini par la présence de symptômes intrusifs, d’évitement, d’altérations négatives des cognitions et de l’humeur, et d’hyperactivation neurovégétative à la suite d’un événement traumatique (American Psychiatric Association [APA], 2022 ; World Health Organization [WHO], 2019).

Les recommandations internationales identifient plusieurs psychothérapies fondées sur les preuves comme traitements de première intention : l’exposition prolongée (Foa et al., 2007), la thérapie de retraitement cognitif (Resick et al., 2017) et l’EMDR (Shapiro, 2007 ; APA, 2017 ; ISTSS, 2019).

Parallèlement, le champ clinique voit émerger de nombreuses approches (p. ex., psychothérapie sensorimotrice, psychothérapies psychodynamiques centrées trauma, STAIR narrative therapy), dont le niveau de validation demeure hétérogène (Busch & Milrod, 2018 ; Cloitre & Schmidt, 2022 ; Ogden et al., 2021). Cette prolifération soulève un enjeu méthodologique et éthique : comment déterminer si une nouvelle thérapie apporte une réelle valeur ajoutée par rapport aux traitements déjà validés ?

Nous proposons d’aborder cette question via la méthode suivante :

• Identifier les limites des traitements recommandés.
• Clarifier le mécanisme et la spécificité de la nouvelle méthode.
• Évaluer empiriquement si elle apporte une solution à ces limites.

La thérapie de resénarisation par imagerie (Imagery Rescripting ; ImRs) constitue un exemple pertinent pour illustrer cette démarche.

Limites des traitements de première intention

Malgré des tailles d’effet importantes (Hedges g ≈ 1–1.6 ; Watts et al., 2013), plusieurs limites sont documentées.

Patients exclus ou sous-représentés

Certaines populations sont exclues des essais cliniques (Foa et al., 2007 ; Shapiro, 2007), bien que des travaux aient montré la faisabilité dans certaines comorbidités (McLean & Foa, 2014 ; Norman et al., 2019). Les données restent limitées pour les traumatismes psychologiquement menaçants (harcèlement, négligence émotionnelle), davantage reconnus dans la CIM-11 (Hyland et al., 2021).

Résistance au traitement

Environ 30 % des patients conservent un diagnostic de TSPT après un protocole complet (Galovski et al., 2012).

Abandons

Le taux d’abandon moyen avoisine 20 % (Imel et al., 2013 ; Varker et al., 2021).

Exacerbation transitoire des symptômes

Une aggravation temporaire des symptômes est observée chez environ 10 % des patients en exposition prolongée (Walker et al., 2020) et un risque accru d’idées suicidaires a été rapporté dans certains protocoles (Resick et al., 2015).

Mise en œuvre en pratique courante

En pratique réelle, la dose thérapeutique optimale est rarement atteinte (Watts et al., 2014 ; Zayfert et al., 2005).

Symptômes résiduels

Même après rémission diagnostique, des symptômes persistent : intrusions (35 %), évitement (53 %), troubles du sommeil (70 %) (Larsen et al., 2019).

La thérapie de resénarisation par imagerie (ImRs)

 Fondements théoriques

L’ImRs repose sur l’activation volontaire du souvenir traumatique jusqu’au « hotspot » (moment émotionnellement le plus intense), suivie d’une modification imaginaire du scénario afin de satisfaire les besoins fondamentaux non comblés (sécurité, protection, justice, réconfort).

Les données en neurosciences suggèrent que l’imagerie mentale active des réseaux proches de ceux impliqués dans la perception réelle (Ganis et al., 2004 ; Pearson et al., 2015). Le mécanisme pourrait relever d’une reconsolidation mnésique (Kida, 2013, 2018) ou d’une réévaluation de l’UCS (Arntz, 2012).

Contrairement à certaines idées reçues, l’ImRs ne vise pas à implanter de faux souvenirs : les détails factuels demeurent intacts, tandis que la signification émotionnelle est modifiée (Arntz, 2012 ; Brewin, 2006).

Protocole actualisé

Le protocole récemment mis à jour (Arntz, 2023) comprend trois phases :

1. Préparation : psychoéducation, liste hiérarchisée des souvenirs.
2. Resénarisation par le thérapeute (≈ 6 séances) :
• Activation jusqu’au hotspot.
• Intervention du thérapeute dans l’image.
• Satisfaction des besoins et réattribution active de la honte.
3. Resénarisation par le patient (≈ 6 séances) :
• Intervention du « soi adulte ».
• Relecture finale depuis la perspective de l’enfant.

Les principales évolutions incluent :

• Démarrage systématique au hotspot.
• Utilisation de questions standardisées (émotions, sensations, besoins).
• Réattribution explicite de la culpabilité.
• Fin sur une expérience émotionnelle positive.
• Développement du script par essais-erreurs.

Des essais contrôlés randomisés ont montré une efficacité comparable à l’EMDR dans les traumatismes infantiles (Boterhoven de Haan et al., 2020 ; Raabe et al., 2022).

Valeur clinique ajouée de la rescénarisation par imagerie

Patients résistants

Chez des patients non répondeurs à l’exposition prolongée, l’ImRs a montré des améliorations rapides (Grunert et al., 2007), bien que sans groupe contrôle.

Troubles alimentaires sévères

Application possible chez des patientes en sous-poids (ten Napel-Schutz et al., 2022).

Symptômes résiduels spécifiques

Effets documentés sur le sentiment de contamination post-agression sexuelle (Jung & Steil, 2013) et sur la dépression comorbide (Assmann et al., 2021).

Acceptabilité

Les méta-analyses confirment une efficacité robuste et une bonne acceptabilité (Kip et al., 2023 ; Kroener et al., 2023 ; Morina et al., 2017).

Conclusion

Dans un paysage thérapeutique marqué par la multiplication des approches, l’évaluation systématique de la valeur ajoutée est essentielle. La thérapie de resénarisation par imagerie illustre une tentative méthodique de répondre aux limites identifiées des traitements validés du TSPT.

Les données disponibles suggèrent :

• une efficacité comparable aux traitements de première intention ;
• un potentiel spécifique pour les patients résistants ou présentant des symptômes résiduels ;
• une bonne acceptabilité clinique.

Toutefois, des études multicentriques indépendantes et des analyses de mécanismes demeurent nécessaires afin de consolider son statut dans les recommandations internationales.

SOURCES

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