INTRODUCTION
La semaine dernière, j’ai réalisé un entretien avec un patient qui souffrait de difficultés de concentration et de fatigue telles que la reprise d’études ou d’une activité professionnelle était compliquée. Ce patient s’était vu prescrire un traitement par neuroleptiques depuis plusieurs mois suite à une nuit de délire qui a suivi un épisode de vie très stressant. Son diagnostic n’était pas clair pour lui, mais il pensait à une schizophrénie. Cela m’a rappelé de nombreux cas déjà rencontrés ces dix dernières années et il m’a semblé qu’il était temps d’écrire un article sur la question de la prise de neuroleptiques suite à un épisode psychotique bref stabilisé.QU’EST-CE QU’UN ÉPISODE PSYCHOTIQUE BREF
Un épisode psychotique bref est un trouble psychotique spécifié dans le DSM V, le manuel de référence en psychiatrie. Il se définit par « une soudaine et temporaire apparition d’hallucinations ou de délire, qui apparaissent avec un événement stressant. (…) L’épisode est suivi par un retour au niveau de fonctionnement initial. » (1) Le trouble psychotique bref se distingue de la schizophrénie par la durée du trouble. Un épisode de la perturbation dure au moins un jour, mais moins d’un mois avec finale-ment un retour complet au niveau de fonctionnement prémorbide. Si les symptômes durent entre un mois et six mois, on parlera d’un trouble schizophréiforme et au-delà de six mois, on pourra seulement légitimement poser le diagnostic de schizophrénie. (2) Une méta-analyse récente a montré que la distinction entre différents sous-types de troubles psychotiques brefs (trouble psychotique aigu et transitoire (TPAT), trouble psychotique aigu (TPA), symptômes psychotiques brefs et intermittents (SPBI) ou symptômes psychotiques brefs, intermittents et limités (SPBIL)) n’avait pas d’incidence sur l’évolution du trouble. (3)QU’EST-CE QUE LES NEUROLEPTIQUES ?
Pour tous les antipsychotiques, tant leurs propriétés thérapeutiques que leurs effets indésirables peuvent s’expliquer en grande partie par leur effet antagoniste sur les récepteurs dopaminergiques centraux et périphériques. Les antipsychotiques sont efficaces dans la phase aiguë de la schizophrénie, et le traitement d’entretien diminue le risque de récidives. (4) On distingue couramment les antipsychotiques classiques des antipsychotiques atypiques ou de nouvelle génération. Les antipsychotiques classiques à faibles doses auraient des effets comparables à ceux des antipsychotiques atypiques (…) (4). Par ailleurs, les effets secondaires des antipsychotiques atypiques restent importants ( 5). Parmi les effets secondaires fréquents des neuroleptiques, citons la somnolence, l’apathie, l’agitation, les vertiges, la sécheresse de la bouche, la tension oculaire, l’impuissance. (6)
LES NEUROLEPTIQUES POUR LA BOUFFÉE DÉLIRANTE ?
Dans un article intitulé « gestion des patients se présentant avec un épisode psychotique aigu ou une schizophrénie », des psychiatres de l’université de Lille affirment quant au traitement par neuroleptiques : « il est possible qu’il va être nécessaire de le continuer pendant des années (…) » et «(…) l’objectif à long-terme doit être de minimiser les risques de rechutes psychotiques grâce une adhérence adéquate au traitement. » (7) D’un autre côté, le Dr Memon, Psychiatre et Professeur assistant à l’université de médecine de Virginie conclut qu’ « actuellement, il n’y a pas de preuves suffisantes pour justifier le recours à des antipsychotiques atypiques pour traiter les troubles psychotiques brefs ». (8) Il existe des revues d’études qui ont porté sur l’arrêt ou la diminution du traitement dans le cadre de la schizophrénie. Une première synthèse réunissant des études entre 1953 et 1993 à trouvé un taux de rechute de 53 pourcents après 9.3 mois en moyenne (9). Le taux de rechute avec des neuroleptiques est plus faible puisqu’ évalué à environ 15 pourcents (9). Une seconde revue plus récente arrivait à un taux de réapparition de symptômes proche de 90 pourcents après 2 ans (5) Notons cependant, la réapparition de symptômes ne correspond pas nécessairement à une rechute. Et que par ailleurs, ces études ne portent pas précisément sur le trouble psychotique bref, or on ne peut considérer de la même façon un trouble psychotique bref de quelques jours et une schizophrénie. Enfin, il est important de noter que la durée du traitement par neuroleptiques n’a a priori pas d’influence positive sur la prévention du risque de rechute lors de l’arrêt du traitement. Cette relation est même potentiellement inverse (5 &10) Cela questionne donc le fait de prolonger un traitement par neuroleptiques dans une visée préventive lorsqu’un trouble psychotique bref est stabilisé. Des études supplémentaires sont nécessaires.LAISSER LE PATIENT CHOISIR
Il est tout d’abord nécessaire d’informer le patient sur le trouble psychotique bref, sur les risques d’évolution et sur les moyens à disposition. En effet, « Le praticien communique au patient toutes les informations nécessaires pour comprendre son état de santé (il s’agit du diagnostic, même s’il est négatif) et son évolution probable. Le prestataire de soins indique aussi le comportement à adopter en conséquence (ex. lorsqu’il existe des risques en cas de grossesse). » (11) En conséquence de quoi « Avant d’entamer un traitement, le praticien doit obtenir le consentement libre et éclairé du patient à celui-ci. Cela implique que le praticien doit avoir clairement informé le patient des caractéristiques de l’intervention envisagée. » Et « Si le patient refuse ou retire son consentement Le praticien respecte ce refus aussi longtemps que le patient ne l’a pas révoqué. »(11) Ce n’est pas au praticien de choisir si la minimisation du risque d’un nouvel épisode psychotique doit être le critère suprême. Le maintien d’une meilleure qualité de vie en l’absence de médication ou avec une réduction de la médication peut aussi être une option envisagée par le patient. L’adhérence à un traitement neuroleptique n’a pas lieu de faire nécessairement partie des objectifs poursuivis par les médecins et les psychologues qui accompagnent des personnes ayant souffert d’un trouble psychotique bref. Il conviendra également d’agir quoi qu’il en soit sur d’autres moyens efficaces de prévention de rechutes, comme la consommation de cannabis (13).
SOURCES