De quoi parle « Psychothérapies pour le TSPT » ?
Ce livre présente la prise en charge du trouble du stress post-traumatique (TSPT) selon les traitements psychothérapeutiques pour lesquels on peut s’attendre à une efficacité élevée de façon fiable (plus de détails en cliquant sur « En savoir plus »). L’ouvrage vise à être à la fois complet dans ses références théoriques, et dans la présentation concrète de la thérapie cognitive pour le TSPT, de la CPT, de l’exposition prolongée pour le TSPT, et de l’EMDR.
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Quelles sont les psychothérapies les plus efficaces ?
Toutes les psychothérapies les plus fiables et efficaces ont en commun de mesurer le trouble du stress post-traumatique, de réaliser un index de l’histoire traumatique du patient, de parcourir avec lui les facteurs de précaution avant d’entamer le traitement et de sélectionner minutieusement l’événement à cibler. Les quatre psychothérapies présentées dans le livre ont par ailleurs des caractéristiques spécifiques :
– La thérapie d’exposition prolongée est basée d’une part sur des mises en situation (expositions) et d’autre part, sur une narration répétée du trauma. La narration répétée du trauma est toujours accompagnée d’une discussion avec le thérapeute.
– La CPT est basée sur l’identification des croyances irrationnelles post-traumatiques à partir desquelles le thérapeute et le patient vont échanger sous forme de dialogue (le dialogue socratique). Des exercices de réflexion sur les croyances à réaliser à domicile sont également proposés au patient.
– La thérapie EMDR consiste quant à elle a combiner les libres-associations autour d’éléments liés à la mémoire traumatique, avec une tâche de double attention (mouvement oculaire, tapping,…).
– La thérapie cognitive pour le TSPT peut être considérée comme une thérapie éclectique et modulaire qui combine les mises en situation, la centration sur la mémoire traumatique avec des techniques spécifiques, la prévention des habitudes dysfonctionnelles et la mise en place de comportements résilients.
Ces traitements sont-ils adaptés pour tous les patients ?
Tout d’abord, un certain nombre (inconnu) de patients ne sont pas inclus dans les études cliniques.
C’est la raison pour laquelle il m’a par exemple semblé important de présenter un chapitre avec les prises en charge spécifiques pour les TSPT dissociatifs. Il est également nécessaire de prendre le temps d’évaluer si un traitement centré sur le trauma est pertinent en fonction de la situation clinique du patient.
Quel est le taux de réussite de ces traitements ?
Si on mesure le taux de réussite par le fait de ne plus présenter de trouble du stress post-traumatique en fin de traitement alors qu’on en présentait un en début de traitement, le taux de réussite des 4 traitements présentés est de 70%. Plusieurs chapitres sont consacrés aux moyens d’élever ce pourcentage de réussite, que ce soit en augmentant le nombre de séances, ou en appliquant des méthodes spécifiques lorsque les patients « bloquent » sur des croyances, des images ou des émotions traumatiques.
Pourquoi ce livre ?
Il y a beaucoup de raisons mais en voici au moins trois.
Changer l’omniprésence de la thérapie EMDR
Premièrement, parce qu’à part la psychothérapies EMDR développée par Francine Shapiro, aucune des psychothérapies les plus efficaces et fiables pour traiter le TSPT n’est vraiment connue dans le monde francophone. La thérapie d’exposition prolongée développée par Foa et al. (2007), la thérapie du retraitement cognitif (CPT) développée par Resick & al. (2017) et la thérapie cognitive développée par Ehlers & Clark (2019) sont peu répandues, y compris parmi les psychologues et les psychiatres que je peux connaître en Belgique et en France. Pourtant, ces thérapies ont une efficacité pour traiter le TSPT qui est parfois mieux établie que pour l’EMDR (tableaux 2.1 .et 2.3. issus de mon livre).
Même si un praticien est formé à l’EMDR, il devrait s’intéresser aux autres protocoles. Tout d’abord parce que certains patients ne réagissent pas bien au traitement EMDR : ils sont distraits plutôt que d’être en attention double- même avec le tapping les yeux fermés-, leur esprit part dans trop de directions avec les libres associations, le patient ne souhaite pas ce traitement, etcetera. De plus, dès lors qu’un traitement fonctionne pour 70% des patients qui ont été inclus dans les études et ont poursuivi le traitement jusqu’au bout, on peut conclure qu’il doit potentiellement être complété par d’autres interventions.
Pour une approche critique mais pas excluante de l’EMDR
Deuxièmement parce que la parole autour de l’EMDR me semble scindée entre des détracteurs qui la critique et n’y sont pas formés, et des adaptes de celle-ci qui sont liés à un réseau avec son idéologie, et en font la promotion plutôt que de se permette un recul critique et scientifique sur celle-ci (plus de détails en cliquant sur « En savoir plus »).
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Les détracteurs
Par exemple, McNally (1999, p.619), psychologue et Professeur connu dans le champ du trouble du stress post-traumatique, a écrit que « ce qui est effectif dans l’EMDR n’est pas nouveau et ce qui est nouveau, n’est pas effectif. » Ce qui se dit moins, c’est que McNally (1999, p1) décrit l’EMDR dans un autre article publié dans « PTSD Reasearch Quarterly » dans lequel il décrit la procédure EMDR comme suit : « Après avoir identifié un souvenir traumatique cible, le thérapeute demande au client de formuler une « cognition négative “ autoréférente associée au souvenir (par exemple, ” je suis honteux “) et une ” cognition positive “ (par exemple, ” je suis honorable ») pour remplacer la cognition négative. Le thérapeute déplace ensuite ses doigts d’avant en arrière devant les yeux du client, en lui demandant de suivre visuellement ses doigts tout en se concentrant sur le souvenir pénible. Après chaque série de 10 à 12 mouvements oculaires, le thérapeute demande au client d’évaluer sa détresse et la force de sa croyance en la cognition positive. Le thérapeute répète cette procédure jusqu’à ce que la détresse s’estompe et que la croyance en la cognition positive augmente. » Il y a là une erreur grossière qui indique que McNally ne connaît pas réellement la thérapie EMDR : les associations-libres combinées au mouvement oculaire ne consistent pas à revenir à chaque fois à la détresse émotionnelle (SUD) ou à la croyance dans la cognition positive (CP) mais au contraire à libre-associer au niveau des pensées, des émotions et des sensations des cibles de départ vers B, puis de B vers C, puis de C vers D, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on appelle une fin de canal. L’originalité de l’EMDR, à côté de la double-attention, est qu’elle repose sur les associations libres selon les modélisations de l’organisation de la mémoire et des représentations à travers un réseau associatif (Lang, 1976 ; Shapiro, 2007 ; Foa, 2007 ; Brillon, 2019).
Les promoteurs
Certains instituts qui cherchent à établir un monopole (non-reconnu légalement) sur la pratique de l’EMDR annonent parfois une thérapie qui sonne comme une méthode miracle: » La thérapie EMDR est parfaitement indiquée dans le traitement des situations
traumatiques. Elle est également appropriée pour soigner les difficultés psychiques
comme l’angoisse, la dépression, le burn-out, les abus, la douleur, les troubles psy
chosomatiques, les troubles de la personnalité ainsi que les troubles psychotiques ». Il s’agit d’affirmations déconnectées des études cliniques rigoureuses et qui peuvent être dangereuses. Rappelons que la santé mentale est un domaine sérieux qui ne doit pas être influencé par des affirmations vendeuses.
Pour une approche complémentaire des thérapies d’excellence
Une troisième raison est que même à un niveau international, les chercheurs et praticiens qui pratiquent un protocole d’excellence ignorent les autres protocoles d’excellence. Par exemple, lors du dernier congrès Européen de thérapies cognitives et comportemenales qui s’est tenu à Belgrade, j’ai assisté à une conférence de Maria Bragesjo intitulée « Challenges et perspectives relatifs à la thérapie d’exposition prolongée pour le TSPT ». A aucun moment, l’oratrice n’a abordé des aménagements du protocole inspirés des autres thérapies d’excellence. Pourtant, Kehle-Forbes et al. (2013) se sont basées sur sept études randomisées qui ont montré une différence statistiquement significative entre l’exposition prolongée (EP) et l’EP + CPT (Cohen’s d=0,5). Cette taille d’effet modérée est à mettre en lien avec le fait que nous parlons de traitements qui ont déjà des tailleurs d’effet très larges (Cohen’s d=1.3) !
De même, quand je me suis formé à l’EMDR et à la CPT, à aucun moment, les ponts avec les autres protocoles d’excellence n’ont été abordés.
Dans une étude exploratoire, Van Minnen et al. (2020) ont montré que la combinaison des thérapies EMDR et d’Exposition Prolongée montrait une efficacité sur le TSPT et était acceptable pour les patients, surtout si l’exposition prolongée précédait l’EMDR. Espérons que d’autres études viendront.
A qui s’adresse ce livre ?
Ce livre s’adresse à toutes les personnes intéressées par les traitements les plus fiables et efficaces du trouble du stress post-traumatique : étudiants en psychologie, psychologues cliniciens, psychiatres, et autres professionnels de santé intéressés.
SOURCES
American Psychological Association, Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults. (2017). Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. https://www.apa.org/ptsd-guideline/ptsd.pdf
Bisson, J. I., Berliner, L., Cloitre, M., Forbes, D., Jensen, T. K., Lewis, C., Monson, C. M., Olff, M., Pilling, S., Riggs, D. S., Roberts, N. P., & Shapiro, F. (2019). The International Society for Traumatic Stress Studies new guidelines for the prevention and treatment of posttraumatic stress disorder: Methodology and development process. Journal of Traumatic Stress, 32(4), 475–483. https://doi.org/10.1002/jts.22421
Brillon, P. (2017). Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique : Guide à l’intention des thérapeutes. Les Éditions Québec-Livres.
Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, C. A., Wines, C., Sonis, J., Middleton, J. C., Feltner, C., Brownley, K. A., Olmsted, K. R., Greenblatt, A., Weil, A., & Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 43, 128–141. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2015.10.003
Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences; therapist guide. Oxford University Press.
Kehle-Forbes, S. M., Polusny, M. A., MacDonald, R., Murdoch, M., Meis, L. A., & Wilt, T. J. (2013). A systematic review of the efficacy of adding nonexposure components to exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5(4), 317–322. https://doi.org/10.1037/a003004
Lang, P. J. (1979). A bio-informational theory of emotional imagery. Psychophysiology, 16(6), 495–512. https://doi.org/10.1111/j.1469-8986.1979.tb01511.x
McNally, R. J. (1999). On eye movements and animal magnetism: A reply to Greenwald’s defense of EMDR. Journal of Anxiety Disorders, 13, 617–620.
McNally, R. J. (1999). Research on eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) as a treatment for PTSD. PTSD Research Quarterly, 10(1), 1–7.
Orban, P. (2022). Psychothérapies pour le trouble du stress post-traumatique : Exposition prolongée – Retraitement cognitif – Thérapie cognitive du TSPT – EMDR. Dunod.
Resick, P. A., Monson, C. M., & Chard, K. M. (2017). Cognitive processing therapy for PTSD: A comprehensive manual. Guilford.
Shapiro, F. (2007). Manuel d’EMDR : Principes, protocoles, procédures. Dunod Inter-Éditions.
Van Minnen, A., Voorendonk, E. M., Rozendaal, L., & de Jongh, A. (2020). Sequence matters: Combining prolonged exposure and EMDR therapy for PTSD. Psychiatry Research, 290, Article 113032. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113032
Pierre Orban
Psychologue Clinicien – Formateur FCPS
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« A lire absolument pour améliorer ses prises en charge psychothérapeutiques. » Frédéric Chapelle, Psychiatre et Conférencier
« Il va trouver sa place dans la revue de littérature de notre diplôme de psychologie d’urgence et TCC. » Sylvain Goujard, Fondateur du Diplôme Universitaire en psychologie d’urgence et TCC
« En conclusion, compte tenu de la rigueur scientifique de l’ouvrage, du fait que de nombreuses stratégies thérapeutiques d’excellence dans le TSPT sont rapportées (pour certaines peu connues du public francophone), des nombreux exemples de cas cliniques, il m’est facile de recommander sa lecture aussi bien aux étudiants qu’aux professionnels pratiquant depuis des années, voire à des enseignants universitaires » Martine Bouvard, Professeure de psychologie clinique
